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    輸卵管積水不孕該怎么治療?

    時間:2023-03-06   訪問量:1140

     近年來,隨著生活節奏加快、環境污染、飲食結構改變以及人們生育觀念變化,不孕癥的發病率有所上升。輸卵管因素不孕占女性因素不孕癥的25%~35%。造成輸卵管因素不孕的主要原因是盆腔感染及盆腔手術史、闌尾炎、反復的宮腔操作史、結核及子宮內膜異位癥等。其中感染因素占輸卵管病變原因的50%。


      輸卵管上皮是由被覆纖毛的柱狀上皮細胞和無纖毛的分泌細胞組成。隨著輸卵管的蠕動,纖毛的擺動,將分泌細胞的分泌物和卵子向宮腔方向運送。在生理的月經周期中,輸卵管細胞的纖毛化而孕激素誘導去纖毛化。當輸卵管在炎癥過程中遭到破壞時,纖毛細胞的纖毛數量和質量會發生永久性降低。


      輸卵管的病變和堵塞可以是近端阻塞和遠端堵塞,或是病變累及全段輸卵管。手術治療主要目的是恢復輸卵管的通暢,使精子和卵子能夠在輸卵管相遇并受精。


      輸卵管積水是由于盆腔感染導致盆腔內組織粘連,輸卵管遠端堵塞,使宮腔漿液性滲出物逐漸積流于輸卵管管腔內而形成的。此外,輸卵管結扎或絕育后,術后引起輸卵管積水也常見,但漿膜下組織受損可能更嚴重,成為輸卵管復通術后影響功能的因素。積水引起管腔粘膜變薄,皺襞間距增大,上皮細胞變短,纖毛減少、缺失,這些都可能是炎癥的結果,非感染因子致成。


      輸卵管積水分為三種類型,第一種是單純性輸卵管積水,其特點是輸卵管管壁薄,透明,輸卵管為單一管腔,管腔粘膜皺襞扁平、游離,無內膜粘連。第二種是囊性輸卵管積水。其特點是輸卵管管壁薄,輸卵管粘膜存在局灶或廣泛粘連。第三種是厚壁輸卵管積水。其特點是壺腹部輸卵管管壁厚度超過2mm,無粘膜皺襞或是皺襞纖維化。


      根據病變的嚴重程度分為三度。輕度、中度、重度。輕度:輸卵管積水直徑<1.5cm,或無積水,輸卵管傘可見,輸卵管或卵巢周圍無明顯粘連,術前子宮輸卵管造影(HSG)形態正常;中度:輸卵管積水直徑1.5~3.0cm,傘的結構需要辨認,卵巢或輸卵管周圍有粘連,但尚不固定,子宮直腸陷凹有少許粘連,術前HSG正常形態喪失。重度:輸卵管積水直徑>3.0cm,傘端閉鎖,不可見,盆腔或附件區致密粘連,子宮直腸陷凹封閉,或盆腔粘連嚴重致使盆腔內器官難以辨認。


    輸卵管積水不孕該怎么治療?


      輕度輸卵管積水的處理

      對于經子宮輸卵管造影發現輸卵管積水并不嚴重,同時卵巢儲備良好,男方精液常規正常的患者,可以首先考慮通過腹腔鏡手術對輸卵管病變進行處理,增加患者自然妊娠的機會。


      【輸卵管造口術】

      輸卵管遠端病變主要是輸卵管傘端閉鎖和由此造成的輸卵管積水,輸卵管積水由正?;虿±頎顟B的輸卵管粘膜分泌液積聚而成,造成輸卵管膨大,管腔受損。輸卵管造口術可以通過開腹顯微手術或腹腔鏡手術完成。輸卵管造口術的臨床效果主要取決于輸卵管病變狀況。輸卵管積水薄壁病變患者的輸卵管造口術的臨床妊娠率可以達到58%~77%,異位妊娠率達到2%~8%。輸卵管積水后壁病變患者的輸卵管造口術的預后差,臨床妊娠率0~22%,異位妊娠率為0~17%。因此,手術必須充分評估輸卵管的病變狀況,結合患者年齡、不孕年限、卵巢儲備功能等因素,決定是行輸卵管造口術,還是行輸卵管切除或近端結扎,術后IVF。


      【超聲穿刺介入治療】

      隨著陰道B超的改進和專用穿刺導向器、穿刺針的應用,陰道B超引導下的介入治療變得越來越簡單和安全。輸卵管積水時超聲顯示為形似臘腸或曲頸瓶狀,壁薄而光滑,內為無回聲,可有分隔,透聲好,后壁回聲增強,邊界清晰,絕大多數穿刺抽吸后應用甲硝唑沖洗囊腔,再注入抗菌素保留,應用α糜蛋白酶和地塞米松溶解纖維蛋白,促進炎性反應消退及輸卵管再通,并可使粘稠膿液變稀薄,有利于再次穿刺抽吸,但存在再次積水發生的可能。為解決這個問題,也可使用95%乙醇注入囊腔,使囊壁硬化,達到治療的目的,減少復發,特別是在IVF-ET前該方法治療效果理想。


      【栓塞治療】

      近年很多臨床工作者開始嘗試一種簡單便捷的輸卵管阻塞方法,即宮腔鏡下輸卵管置入Essure節育器。Essure于2002年經美國食品和藥物管理局批準投入臨床使用,這一類似螺旋彈圈的永久性避孕器由鎳鈦合金和不銹鋼制造成,直徑2mm,長度40mm,其中包含的滌綸纖維可以引發局部炎癥反應,從而引起輸卵管近端纖維化,達到輸卵管近端梗阻的效果。Essure的放置通常在門診宮腔鏡的幫助下進行,整個過程持續5~8min,術后觀察30~60min即可離開。術后3個月,可行HSG查看輸卵管阻塞的效果。雖然Essure的研究取得了令人滿意的效果,但仍然存在樣本量偏小、缺少前瞻性隨機對照研究的問題。因此,目前正在進一步的臨床實踐觀察中。


      重度輸卵管積水的手術治療效果差,多采用IVF治療。但是,以往的研究顯示,輸卵管積水患者的IVF臨床妊娠率、胚胎種植率下降,意外妊娠率和流產率則增加。2012年,美國生殖醫學會執行委員會發表的建議,在IVF前積水輸卵管切除或是近端阻斷可改善輸卵管積水患者IVF的臨床結局。


      目前,主要的方法有積水輸卵管的切除、輸卵管近端結扎或封堵以及B超引導下的輸卵管積水抽吸。多個前瞻性、隨機對照的臨床研究顯示,切除積水的輸卵管,增加了INF臨床妊娠率和活產率。但是,有研究發現輸卵管切除有可能影響卵巢的血供,造成卵巢的儲備功能的下降,具體表現為被切除輸卵管一側的卵巢血流的下降和竇卵泡數的減少。在切除輸卵管時,要緊貼輸卵管切除,盡可能保護輸卵管系膜的血管,減少對卵巢血供的影響。


      對于IVF前輸卵管積水的處理,輸卵管近端的結扎也獲得了與輸卵管切除相同的效果,結扎可以采用腹腔鏡下雙極電凝或是輸卵管機械夾閉完成。雖然,目前的報告顯示輸卵管近端阻斷可以改善輸卵管積水患者的IVF臨床結局;但是,近端阻塞后積水有可能加重,即使通過打孔放出積水,術后仍有復發可能。


      此外,還有中醫中藥治療、中西醫結合治療。

      解決輸卵管積水育齡女性妊娠問題,治療輸卵管積水的思路應該結合患者的年齡、不孕時間、卵巢儲備功能、輸卵管積水的程度、社會經濟條件等綜合考慮。而年齡和卵巢的儲備能力是必須考慮的主要因素。



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